Zapisz się do przychodni

Ważne informacje przed pierwszą wizytą!

Nie muszą Państwo wypisywać się z poprzedniej przychodni, ani przenosić dokumentacji medycznej, aby stać się naszym pacjentem należy podpisać deklarację na miejscu w przychodni lub wypełnić poniższy formularz – deklaracja zostanie przygotowana dla Państwa i będzie oczekiwać na podpis na miejscu w przychodni. Uwaga-deklaracja będzie aktywna dopiero po jej podpisaniu.

Mają Państwo także możliwość wypełnienia e-deklaracji na portalu www.pacjent.gov.pl – po jej wypełnieniu prosimy o poinformowanie naszej rejestracji. W tym wypadku wystarczy podpis elektroniczny złożony on-line.

Deklaracja wyboru

Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.

W bieżącym roku dokonuję wyboru po raz… *— Wskaż opcję do wyboru —pierwszydrugiwięcej

Imię i nazwisko *

Twój numer PESEL *

Telefon *

Adres *

Numer domu *

Kod pocztowy *

Miejscowość *

Adres e-mail *

*

• Oświadczam, że wszystkie dane osobowe zawarte w deklaracji są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym oraz zobowiązuję się do niezwłocznego informowania świadczeniodawcy o zmianie tych danych.

*

• Oświadczam, że zostałem/am poinformowany o tym, że moje dane osobowe zbierane przez NZOZ Nasza Przychodnia w Samsonowie są przetwarzane w celach wynikających z art. 188 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 27 sierpnia 2004 r. (Dz. U. Nr 210 poz. 2135 z późn. zm.), a także o obowiązku ich podania, prawie wglądu do tych danych i wnoszenia poprawek oraz o tym, że dane te będą udostępniane podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na mocy przepisów prawa.

Wyślij