Zamów receptę

Za pomocą poniższego formularza mają Państwo możliwość zdalnego zamówienia e-recepty na lek stosowany stale, bez konieczności wizyty w naszej przychodni.

Kto może skorzystać z zamówienia on-line?

Receptę może zamówić pacjent, który spełnia poniższe warunki:

1. W dniu złożenia zamówienia jest zapisany (posiada aktywną deklarację do lekarza) do Naszej Przychodni w Samsonowie.
2. W dniu złożenia zamówienia jest ubezpieczony w eWUŚ.
3. Recepta na zamawiany lek była już wcześniej wystawiona w Naszej Przychodni w Samsonowie.
4. Recepta wypisywana jest na lek przyjmowany na stałe na podstawie zaświadczenia od lekarza specjalisty.
5. Recepta wypisana jest na okres nie dłuższy niż 12 miesięcy.

Jak odebrać zamówioną e-receptę?

1. Receptę otrzymasz natychmiast po jej wystawieniu na adres e-mail lub SMS ale nie wcześniej niż 4 godziny po złożeniu zamówienia (od poniedziałku do piątku w godzinach od 8:00 do 18:00).
2. Jeśli wystawienie recepty na podstawie zgłoszenia nie będzie możliwe, skontaktujemy się z Państwem w celu umówienia wizyty u lekarza.

Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.

Imię i nazwisko *

Adres e-mail *

Telefon *

Nazwa leku *

Ilość opakowań *

Nazwa leku

Ilość opakowań

Nazwa leku

Ilość opakowań

Nazwa leku

Ilość opakowań

Oświadczenie *

• Oświadczam, że zostałem/am poinformowany o tym, że moje dane osobowe zbierane przez Nasza Przychodnia w Samsonowie są przetwarzane w celach wynikających z art. 188 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 27 sierpnia 2004 r. (Dz. U. Nr 210 poz. 2135 z późn. zm.), a także o obowiązku ich podania, prawie wglądu do tych danych i wnoszenia poprawek oraz o tym, że dane te będą udostępniane podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na mocy przepisów prawa.

Wyślij